真菌性脑膜炎的症状是什么？真菌性脑膜炎怎么治疗？

　　真菌性疾病近年来有逐渐增加的趋势,可能与下述原因有关:①由于种种原因,长期使用广谱抗生素 免疫抑制剂 皮质激素和抗癌药物的病人增多了,这些医源性因素易于诱发全身性真菌感染;②由于医疗技术的进步,一些疾病,如白血病 恶性肿瘤 糖尿病 尿毒症 免疫机能障碍和自身免疫性疾病等患者的寿命有所延长,这些基础疾病的存在,为真菌性疾病提供了发病的条件;③临床医师对真菌性疾病的警惕性提高了;④对真菌培养的实验室诊断技术有了很大的改进。

　　患脑膜炎时 脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍 产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的病人 尤其多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔 可阻碍脑脊液循环;或脑室膜炎形成粘连 均为常见的引起梗阻性脑积水的原因。

　　除因呕吐 不时进等原因可引起水 电解质紊乱外 还可见脑性低钠血症 出现错睡 惊厥 昏迷 浮肿 全身软弱无力 四肢肌张力低下 尿少等症状。其发生原理与感染影响脑垂体后叶 使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。

　　由于脑实质损害及粘连可使颅神经受累或出现肢体瘫痪 亦可发生脑脓肿 颅内动脉炎及继发性癫痫发干什么。暴发型流脑可伴发DIC 休克。此外 中耳炎 肺炎 关节炎也偶可发生。

　　化脓性脑膜炎对小儿智力的影响真菌性脑膜炎。以发热 头痛 呕吐 烦躁等症状为主要表现。神经系统检查和脑脊液检查异常。由于小儿抵抗力较弱 血脑屏障发育未完善 真菌易进入大脑神经系统。一般为身体其他部位感染引起败血症 细菌进入大脑所致。部分由于中耳炎 头部外伤后感染 真菌直接进入脑膜所致。 儿童时期起病急 高热可达39℃以上 小儿常诉剧烈头痛 精神差 乏力 食欲减退 呕吐频繁。起病时小儿神志清醒 病情进展可发生嗜睡 神志模糊 言语杂乱 不能正确辨别方向 抽风 昏迷。病情严重者在发病后24小时内就出现抽风及昏迷。如果未及时治疗 病情进展 小儿颈部僵硬 头向后仰 背部僵硬 小儿整个身体向背后弯曲似“弓”样 医学上称角弓反张。小儿还可出现呼吸不规则 甚至出现呼吸衰竭 部分小儿皮肤有出血点。

　　较小的病儿由于囟门还没有闭合 骨缝可以裂开 所以症状出现晚 先有发热和呼吸道感染或腹泻症状 以后出现嗜睡 烦躁 易受惊吓 尖声哭叫 眼球固定 有时用手打头 摇头 往往到出现惊厥时才引起家长注意。

　　由于病变可引起脑膜粘连和脑实质的损害 因此可以出现颅神经麻痹 失明 听力障碍 肢体瘫痪 癫痫及智力减退等后遗症。

　　由于治疗不及时或不彻底 部分小儿可出现智力减退 另一部分小儿可出现失明 听力减退 可以间接地影响小儿智力发育 所以要积极预防。小儿应加强营养 锻炼身体 增强抵抗力 脑炎流行期间少到公共场所 避免接触患病的小儿或成人 有感染时尽早到医院治疗 治疗要彻底 防止发展成败血症 甚至引起化脓性脑膜炎。

　　真菌性脑膜炎多为亚急性病程 少数为慢性起病。

　　一 一般全身症状

　　1 早期出现轻至中度发热等感染现象 晚期表现为高热；

　　2 颈项强直 克氏征阳性等脑膜刺激征；

　　3 头痛 恶心 呕吐 视神经乳头水肿等颅内压力增高表现。晚期头痛剧烈 甚至出现抽搐 去大脑性强直发作和脑疝等。

　　二 神经系统症状

　　1 多颅神经受损症状 视神经受损时出现视力低下甚至失明 其它动眼 外展 面及听神经也常易受累而出现相应的神经受损症状和体征。

　　2 脑受损症状 当病变波及脑实质或/和形成脑内肉芽肿时 临床上可出现嗜睡 烦躁不安 谵妄等精神症状和瘫痪等局灶性定位体征 并可伴有智能障碍和意识障碍 严重者进入昏迷状态。

　　三 双重或多重感染症状

? ? ? 此类病人多因体质较弱 营养较差和免疫功能下降 常可同时伴发其他菌种的新感染或体内既往潜在的菌种感染复发 常见的有结核和/或弓形虫病等的伴发 促使病情更趋严重复杂和临床表现上的多样化 甚至可成为病人的死亡重要原因 值得注意和及时加以确定。

　　真菌性脑膜炎有以下几点预防措施：

　　1 早期发现病人 就地隔离治疗。

　　2 流行期间做好卫生宣传 应尽量避免大型集会及集体活动 不要携带儿童到公共场所 外出应戴口罩。

　　3 药物预防：中国仍采用磺胺药 密切接触者可用碘胺嘧啶（SD） 成人2g/日 分2次与等量碳酸氢钠同服 连服3日；小儿每日为100mg/kg。在流脑流行时 凡具有：①发热伴头痛,②精神萎靡,③急性咽炎,④皮肤 口腔粘膜出血等四项中二项者 可给予足量全程的抗真菌治疗 能有效地降低发病率和防止流行。

　　4 菌苗预防：目前中国外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗 保护率为94.9％ 免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。中国尚有用多糖菌苗作“应急”预防者 若1~2月份的流脑发病率大于10/10万 或发病率高于上一年同时期时 即可在人群中进行预防接种。

　　一 脑脊液 ?压力增高 外观透明或微浑浊。白细胞计数呈轻至中度增高(20～700)×10/L) 偶可达5000×10/L 且以淋巴细胞增多为主。蛋白含量增高(0.4g～1g/L) 偶可很高。

　　脑脊液涂片墨汁染色或/和脑脊液细胞玻片离心沉淀法的姬姆萨 瑞氏复合染色片上 多可查到成堆的球形隐球菌 部分隐球菌还可见芽孢生长。前法的菌体荚膜(不着色)呈亮光状 后者的菌体深蓝色和荚膜呈毛刺状;脑脊液隐球菌培养多呈阳性 可为临床确诊提供依据。

　　二 免疫学检查 ?血及脑脊液乳酸凝集试验和酶联免疫吸咐试验的隐球菌抗原阳性率较高 可为本病的确诊提供帮助。

　　三 影象学检查 ?颅脑CT或MRI等影像学检查提示脑水肿 脑积水和脑的局灶性异常。脑实质内肉芽肿在MRI检查中可表现为T1等或略低信号和T2明显高信号改变。

　　四 真菌性脑膜炎治疗

　　保持健康的免疫系统和防止再次感染脑膜炎 应食用低脂肪 高纤维有营养的食谱。

　　尽量避免吃糖含大量淀粉 能量堆积 使大脑氧化快。罐装沙丁鱼 咸鱼等加工食品：含防腐剂 高盐 增加体液渗透压 增加脑负担。

　　维生素也很有作用 维生素A（每天2500～10000国际单位） 复方维生素B（500毫克一天3次服用） 维生素C（每天500～2000毫克）。

　　一 抗真菌治疗

　　1 二性霉素-B及其脂类制剂

　　(1) 二性霉素-B 现仍为当前临床上首选常用药物。每次剂量为0.1mg～0.25mg/kg 经注射用水或5％葡萄糖液稀释(不用生理盐水稀释 以免引起沉淀)至每毫升含药0.1mg后 一日或隔日静脉缓慢滴注一次 并可据情逐渐加量至每次1mg/kg。对重症病人还可间隙地加用脊髓腰大池穿刺和脑脊液体外持续引流 冲洗及注药治疗 一般不宜超过两周 并要加强预防医源性感染为要。

　　(2) 二性霉素-B脂质体 如二性霉素-B疗效欠佳或病人难以耐受时 可改用二性霉素-B脂质体 首次1mg(kg/d)静脉滴注(至少一小时以上) 次日可考虑增至3mg(kg/d) 如病情需要切能耐受者6mg(kg/d)继续应用。 因其毒副反应较二性霉素-B轻且易通过血脑屏障而具有一定临床应用优势 但药液需通过输液管内过滤膜后方可给予。

　　(3) 二性霉素-B胆固醇复合体 成人和儿童剂量均为一日3-4mg/kg 一日一次静脉滴注。应用时先用灭菌注射用水溶解 再加5％的葡萄糖液稀释至0.6mg/ml 以每小时1mg/kg速度静脉滴注。

　　2 三唑类抗真菌药物 常用的第一代的三唑类抗真菌药物有氟康唑 咪康唑和伊曲康唑。第二代三唑类抗真菌药物有伏立康唑 泊沙康唑和拉夫康唑等药物 克服了第一代三唑类药物抗菌谱窄 生物利用度低及药物相互作用和耐药性等问题,为临床治疗提供更多的选择。先分述如下：

　　(1) 氟康唑(大扶康) 日剂量为200 mg～400mg 一次口服或溶于生理盐水中静脉滴注 直至脑脊液检查连续3次呈阴性时为止 但根据临床体验一般疗程不得少于7周-8周。此药能通过血脑屏障 故一般无需进行鞘内注药;如病情需要 亦可同时每3天经腰椎穿刺鞘内缓慢注入用脑脊液稀释的氟康唑20mg 以提高疗效。

　　(2) 咪康唑 日剂量为15mg/kg 加入5％葡萄糖液500ml中缓慢静脉滴注持续4周～6周。因此药通过血脑屏障较差 故同时须加用咪康唑20mg(用脑脊液多次反复稀释)隔日鞘内缓慢注射1次。由于其毒性作用较大 现已被临床医生弃用。

　　(3)伊曲康唑 200mg日服2次 持续2月至一年。因其单独应用疗效欠理想 而现多作为辅助药或疗效巩固药应用。

　　(4) 伏立康唑 (Voriconazole) 其治疗机制是抑制真菌中由细胞色素P450 介导的14α-甾醇去甲基化 抑制麦角甾醇的生物合成 从而具有较好的广谱抗真菌作用。本品可经静脉缓慢滴注(须维持在1 至2 小时以上)或口服给药 静脉滴注和口服两种给药途径可以互换 但不宜静脉推注。药物可在静脉滴注或口服后96 小时内经尿排出。

　　(5) 拉夫康唑(voriconazole)和泊沙康唑 据文献介绍其抗真菌谱较广 疗效较高 不良毒副反应较少较轻 将成为临床上乐用的新抗真菌药。但二药尚未在中国上市 其价格甚贵(1450元人民币/支) 一日需用1~2支 中国广泛开展应用目前暂时还可能存在一定困难。

　　(6)醋酸卡泊芬净(Caspofungin Acetate ) 为新一类抗真菌药物 可单独或合用于对上述药物疗效欠佳的重症病人。

　　二 对症治疗

　　1 降颅压 可及时给予甘露醇 速尿等脱水利尿剂 梗阻性脑积水者可作脑室穿刺 冲洗 引流和给药 但应与鞘内给药相间进行。

　　2 防治伴发病和并发症 在加强呼吸道 口腔和泌尿道感染等的防治同时 还早期发现和早期治疗易与本病伴发的结核病和弓形虫病等二重或三重感染性疾病。

　　3 支持疗法 给予高蛋白 高热能 多维生素饮食 有关微量元素和营养代谢药(如阿达美 辅酶A 辅酶Q-10 万爽力和ATP等) 保持水 电解质平衡 以增强体质和抗病能力。

　　4 神经保护剂治疗 可选用胞二磷胆碱 脑多肽 施捷因(GM-1) 神经生长因子 都可喜等药物 以减轻和减缓神经细胞的死亡和凋亡。

　　5 免疫增强剂治疗 此类病人的细胞和体液免疫功能往往低下 久病后还可出现继发性补体缺陷 因此应据情给予日达仙 康力龙和/或新鲜血浆治疗 以利增强免疫功能。

　　三 手术治疗

　　对较大脑脓肿或肉芽肿者可予手术治疗。

　　四 康复治疗